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肝衰竭中期 肝衰竭中期有好的可能吧)

酒精性肝硬化伴慢加亚急性肝衰竭的中医处方思路


(资料图片)

11.22(2021.11.22)

邓某某,男,46岁;

酒精性肝硬化,慢加亚急性肝衰竭中期;

入院查胆红素350单位,白蛋白23g/L,血象2万多,以中性粒细胞升高为主,CT提示肺部感

染,胸腔少量积液;保肝降酶退黄及补充白蛋白、利尿的基础上加用美罗培南抗感染治疗;

辰下:腹胀,进食后明显,纳差,口中和,干咳,小便少,大便正常;

舌脉:舌质红,苔黄腻,脉弦滑,左寸浮,右尺弱;

中医分析:

1、舌质红,苔黄腻,考虑湿热,结合黄疸,考虑湿热黄疸;

2、但是湿热内蕴,却口中和,大便正常,脉不数,结合久病,肝病及脾,肝病及肾的思

路,考虑本虚标实;

3、脾主少腹,腹部膨隆,土不制水,水湿内聚腹腔,阻滞气机,可见腹胀,脾虚不运,故

可见纳差;

4、影像学提示胸腔少量积液,肺炎,结合腹部膨隆,考虑水饮凌心射肺,加之内有湿热,

结合左寸浮,考虑木火刑金,故可见干咳;

5、左寸浮,考虑心经有热,但患者诉寐可,右尺弱,考虑肾气不足;

治疗:清热利湿,补脾益肾,行气利水

方药:茵陈蒿汤联合苍牛防己汤加减

处方如下:茵陈,栀子, 葶苈子,苍术,白术, 防己, 大腹皮, 牛膝, 葛根, 泽泻

黄芪, 赤芍, 肉桂, 茯苓, 炙甘草, 牡蛎

按语:

1、根据舌苔,结合黄疸,会选择茵陈,而左寸浮,考虑心经有热,会选择栀子,因有胸

腔积液,故加用葶苈子联合栀子泻肺清心,因考虑干咳与水饮凌心射肺也存在关系,故选择

加用苓桂术甘汤,因右尺弱,故去桂枝加用肉桂,真火旺则君火旺,阳光普照,阴霾自消;

而脾肾不足,血不利则为水,故选择加用苍牛防己汤;加用黄芪那是行气而不破气,因肝硬

化基础,故选择加用牡蛎联合泽泻软坚利水,而肝体阴而用阳,血行黄易却,故加用赤芍联

合黄芪葛根补气活血;

2、伤寒七八日.身黄如橘子色.小便不利.腹微满者.茵陈蒿汤主之.

伤寒过了七八日,这是疾病传里的时候,身黄,颜色鲜艳,这至少是湿热并重的黄疸,我们

知道湿无出路才会出现黄疸,而患者小便不利,从后面条文还有但头汗出,那是湿热牵制,

湿难以下趋,热难以透发,那熏蒸肝胆,少阳枢机不利,胆汁外溢肌肤,下注膀胱,出现

了黄疸,而腹部微满,这是湿热壅滞气机的体现;通过茵陈蒿汤治疗;

3、阳明病发热汗出者.此为热越.不能发黄也.但头汗出.身无汗.剂颈而还.小便不

利.渴饮水浆者.此为瘀热在里.身必发黄.茵陈蒿汤主之.

阳明病,里热蒸腾就会出现发热汗出,有汗代表邪有出路,不会出现发黄,而湿热胶结的时

候,热受到湿的牵制,难以透发,借助头为诸阳之会而出现但头汗出,但其他部位没有汗,

而湿受到热的牵制难以下达,而出现小便不利的情况,这就是湿无出路,湿热熏蒸肝胆而出

现黄疸;湿热蕴结在里,气化不行加之热伤津液,出现口干,可见湿从火化的趋势;

11.25

已行腹水浓缩回输术,腹围80cm;

舌如图,双寸脉浮滑,关尺弦细;

处方如下:茵陈,栀子, 黄柏,炙甘草,山药, 白芍, 葶苈子, 黄芪, 白术,防己

大腹皮,牡蛎, 泽泻, 菟丝子, 地黄

按语:考虑利尿及腹水浓缩回输术伤阴的可能,故选择茵陈蒿汤联合栀子柏皮汤加减,因内

有胸水,右寸浮,考虑水蕴化热,肺气不降,选择葶苈大枣泻肺汤,去大枣改为黄芪补气利

水,同时配合大腹皮行气利水而不破气;肝硬化基础,牡蛎泽泻软坚利水而不伤阴;脾肾不

足,血不利则为水,选择苍牛防己汤,因伤阴明显,去苍术,同时加用地黄菟丝子补肝肾;

伤寒身黄,发热,栀子柏皮汤主之;

11.30

无不适;

舌如图,脉寸关浮滑数,尺沉细数;

处方如下:茵陈, 栀子, 黄芩, 赤芍, 山药, 白芍, 葶苈子, 黄芪, 白术, 防己

大腹皮,牡蛎,泽泻, 菟丝子, 地黄, 桑叶

按语:舌质较前红,无苔,提示伤阴明显,加用黄芩清肝热,避免肝热生风,加用赤芍入血

分凉血化瘀,加用桑叶透热转气的同时清肺平木;

12.04

先后行3次人工肝(PDF),目前胆红素300单位

无不适

舌如图,双寸关浮滑数,尺沉细数

根据舌脉的特点,结合胆红素高,选择甘露饮加减

处方如下:枇杷叶,麦冬, 地黄, 茵陈, 黄芩, 白芍, 石斛, 炙甘草, 枳壳,陈皮

石菖蒲,郁金, 远志

按语:从舌提示阴虚,从脉也提示有热,有热就会炼液为痰,养阴要金水相生,而阴虚有热

会导致肝热生风,结合黄疸,加用茵陈黄芩,而枇杷叶枳壳是结合脉的特点,导热下行,石

斛养胃肾之阴,而陈皮是避免养阴增湿的同时理气化痰,而石菖蒲郁金远志就是避免炼液为

痰,痰蒙脑窍,而郁金本身就是凉血退黄的功效;甘露饮见于《宋·太平惠民和剂局方》;清

热养阴,行气利湿;此次治疗湿热伤阴之黄疸;

12.08

复查胆红素230单位(未再行人工肝治疗,提示内科治疗有效),经济原因要求出院;

很多不足,请批评指正

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